Fecha entrevista Sábado 30 de Junio del 2012
Sebastián Espinoza, Psicólogo de la U. de Chile.
Experto en Desarrollo del Aprendizaje
Situación actual de los niños con TDAH en nuestro país
¿Consideras que existe una sobre diagnosticación de niños con TDAH?
Efectivamente, considero que hay un sobrediagnóstico, pero eso lo puedo corroborar sólo a nivel empírico. No existen estudios en Chile que se refieran a cuánta es la población finalmente diagnosticada con el presunto síndrome. Sin embargo, a nivel internacional se saben algunos elementos: en primer lugar, que son las instituciones escolares las que más derivan – es mucho menor la proporción de otros profesionales o apoderados -; que, por otra parte, según un estudio de Alfonso Urzúa en la ciudad de Antofagasta identificó que son los docentes los que sugieren en mayor medida el diagnóstico de déficit atencional (14,9%) vs. la estimada por los padres (5,7%). No obstante, si consideramos que uno de los requisitos fundamentales es que los síntomas del TDAH es que se manifiesten en más de un ambiente, según lo establecido tanto por un manual psiquiátrico muy usado (DSM IV) y según también lo que dice la Organización Mundial de la Salud (a través de la Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 10: el CIE 10), es que entonces ese mismo estudio estimó que considerando la opinión tanto de los profesores como de los padres – considerándolos a ellos como personas que ven los presuntos síntomas del niño en más de un ambiente, el colegio y la casa - los investigadores estimaron que el acuerdo sobre los síntomas en cada niño descendía a una prevalencia de 2,5%.
Estos antecedentes indirectos, de que son los profesores y equipos directivos quienes en mayor medida derivan a centros de salud municipales y privados, me ha permitido observar que la extensión del diagnóstico es mucho mayor de lo que dicen las estadísticas que deberíamos esperar (entre 3 al 5 %): de hecho, es fácilmente comprobable si es que tú vas a una escuela básica y preguntas cuántos niños están o han sido medicados alguna vez, deben haber al menos unos 5 a 10 que reúnan estas características. Si consideras que el máximo por curso son 45 niños, entonces compruebas que la extensión del diagnóstico es mucho mayor a ese porcentaje.
En el caso de que existiera un aumento ¿A qué factores lo atribuirías?
En primer lugar, desde las disciplinas vinculadas directa o indirectamente a la salud mental (Psicología, Psiquiatría y Neurología) hemos instalado un discurso en los actores educativos de que existen niños que presentan “problemas de atención” y que esto se debería a un supuesto trastorno llamado Déficit Atencional. Y para este trastorno se le ha ofrecido como solución la pastilla.
Ahora bien, el lobby de las farmacéuticas a nivel mundial ha sido bastante grande. Porque, de otra forma, no te explicas cómo en menos de 10 años en la década de los ‘90, por ejemplo en los Estados Unidos, haya aumentado tanto el tratamiento farmacológico en los centros de salud. Además, uno observa cómo parte de las estrategias de estas farmacéuticas precisamente se relaciona con el financiamiento de congresos, seminarios o, como pasa también en otras especialidades médicas, en regalías que se le entregan a profesionales médicos a cambio de introducir sus fármacos.
Por otra parte, y esto creo que es fundamental, todo este discurso médico ha llegado como un discurso salvador para escuelas cada vez más presionadas por resultados. En este orden de cosas, ha habido una transformación del niño sentido como problemático a convertirse en un niño que presenta problemas de hiperactividad y atención. Y, ante esto, la solución lógicamente es diagnosticarlo con déficit atencional: ahora bien, si hasta hace algunos años la demanda de los profesores de atención de niños que no se adaptan al formato escolar se derivaban al psicólogo, han descubierto que para ellos es mucho más fácil y rápido (desde sus percepciones) mandar a los niños directamente al neurólogo, por el efecto aturdidor que tiene la farmacología.
¿Crees que existe una ausencia de diagnóstico objetivo?
Absolutamente. Te pongo el caso del sector público: generalmente, se recibe al niño en los centros de salud primarios de referencia. No lo descarto, pero aún no conozco a un neurólogo o psiquiatra infantil que atienda en consultorios. Generalmente, quienes atienden a los niños que las escuelas derivan son médicos y pediatras, que poseen una formación básica – si no, en algunos casos, derechamente nula, sin ánimo de descalificar – en salud mental infantil. Y es comprensible: su experticia se encuentra en otros campos.
Luego, el diagnóstico se hace sobre la base de un informe de ciertas conductas observadas y de un cuestionario llamado Conners, que es un cuestionario de “screening” que responden los profesores. ¿Qué es un cuestionario de “screening”? Es un cuestionario de información general que en síntesis te dice muy vagamente hacia dónde puede apuntar algún presunto problema del niño. Cabe señalar que pasa una situación al menos curiosa, por decirlo de alguna forma, que tiene que ver con que hay adaptaciones arbitrarias del cuestionario de 30 preguntas, 20, 10 e incluso ¡7 preguntas!, según vi en una ponencia a un congreso de Psicología Educacional – en la cual se denunciaba justamente la vaguedad de los instrumentos de diagnóstico -
Finalmente, y debido a la alta cantidad de personas que se atienden en los consultorios, te darás cuenta que la entrevista con el niño o niña y su adulto responsable no es muy extensa, por lo que básicamente el diagnóstico se fundamenta en lo que el colegio les dice.
Por otra parte, creo que tampoco necesariamente la existencia de neurólogo o psiquiatra infantil garantiza que se haga un buen diagnóstico. Te pongo un ejemplo: el año anterior, conversaba con una mamá que tenía a su hija en una escuela particular subvencionada – que en general he visto derivan mucho más a centros de salud mental que escuelas municipales, quizás precisamente porque están más enfocadas en el rendimiento académico para mantener su “prestigio” -. Esta mamá me contaba que esta escuela la presionó para que su hija que estaba en kínder - o sea, de cinco años - para que la mandara al neurólogo; ya anteriormente, a su hijo que estaba en segundo básico había estado con medicamento -. En síntesis: esta mamá llevó a su hija al neurólogo, y éste vio el informe del colegio y se limitó a decirle: “ya, ahora le vamos a solucionar el problema a la profesora” para, acto seguido, recetarle metilfenidato. Esta mamá, que ya sospechaba que había algo raro en la facilidad con que las escuelas sugerían diagnósticos y fármacos – aunque en rigor, las escuelas sólo pueden hacer consultas -, no siguió el tratamiento recetado. Por lo demás, decir que en la comuna donde trabajo, es el único neurólogo infantil que he detectado hasta el momento, por lo cual también comentar que son pocos los especialistas.
Además, un dato importante y que las escuelas se saltan, es que el déficit atencional sólo puede ser diagnosticado como tal a partir de los 6 años, según la Guía Clínica del TDAH del Ministerio de Salud, así como también lo manifiesta el DSM IV o el CIE 10. Esto muchas veces es ignorado por la escuela, pero lo más lamentable es que en el ámbito de la salud particular muchas veces también es ignorado por el profesional de la salud. Y bueno, la detección “precoz” de las instituciones educativas se da en general cuando descubren que los niños no aprenden a leer bien ¡en kínder! Supongo que adelantar los tiempos en que los niños deben familiarizarse con la alfabetización provoca más frustración y adelanta expectativa de los niños para aprender a leer que no se corresponden con los ritmos de desarrollo esperando en los infantes.
Desde el plano más teórico, a nivel internacional existe toda una controversia respecto a la etiología del déficit atencional y a su diagnóstico. Es curioso que la literatura científica identifica que la primera persona que se aproximó a ese diagnóstico, un pediatra británico llamado George Still, refirió un síndrome de este tipo caracterizado por “fallos en el control moral”. si te das cuenta, lo que yo pueda denominar un fallo en el control moral es algo que uno podría pensar mucho menos vinculado a lo “objetivo” y mucho más a lo valorativo de la conducta. Posteriormente, se comenzó a hablar durante la primera mitad del siglo XX a la hipótesis de la lesión cerebral mínima, sugiriendo que era posible encontrar que el cerebro de las personas con TDAH pudiesen presentar diferencias estructurales. Sin embargo, esta hipótesis no fue para nada satisfactoria, para lo cual se recurrió a un pequeño cambio semántico: la disfunción cerebral mínima. Actualmente, hay una serie de hipótesis respecto a dónde se podría encontrar la presunta disfunción cerebral: desde los neurotransmisores a centros cerebrales específicos, pero es toda una controversia. No se ha podido determinar con claridad qué es lo que finalmente estaría a la base de este supuesto trastorno. Yo, en sentido inverso a lo que lo utilizó Still, tiendo a pensar que la fenomenología y la descripción del presunto trastorno están justamente centrados en el ámbito de lo moral: pero, lógicamente, estimo que el problema aquél no está puesto en el cerebro de los niños, sino que en la representación social y en las concepciones valóricas finalmente que tienen los adultos de cuáles son las conductas deseables o no deseables en determinados ambientes.
¿La conducta de estos niños desconcentración, hiperactividad, impulsividad, entre otras- se puede considerar una enfermedad?
Es que, de partida, habría que considerar si es que la presunta falta de atención es tal o no, por ejemplo. Hay investigadores y profesionales, entre los cuales me adscribo, que consideramos que ciertos procesos cognitivos no pueden ser entendidos sobre la base de un estándar de funcionamiento. Me explico: la atención no es un proceso que uno puede establecer sobre un continuo, es decir, yo no puedo decir a secas que hay más atención o menos atención en sentido absoluto. Más bien, uno puede plantear que hay atención diferenciada: hay gente, por ejemplo, que sostiene la atención en una cosa a la vez y gente que presta atención a más de un estímulo a la vez, y esto incluso puede darse en una misma persona a la vez. Por ejemplo, los procesos de atención son distintos cuando ves una película – en donde generalmente las personas atienden sostenidamente -, mientras que hay veces en que prestas atención a más de un estímulo – como cuando la gente maneja y a la vez mantiene encendida la radio -.
Ahora, más allá de este ejemplo, hay patrones de atención que son distintos para cada persona, pero estos patrones en sí no son ni buenos ni malos, sino que son adaptativos dependiendo de la situación. Sucede más bien que la escuela aún está estancada en un modelo decimonónico autoritario, en donde lo que importa es que el niño debe atender sí o si al profesor, manteniéndose sentado, sin hacer preguntas o bien haciendo preguntas de respuesta cerrada. El problema, por tanto, no es el niño, sino que la escuela como institución no se adapta a la diversidad de los estudiantes – en definitiva, a la diversidad humana -.
Entonces, volviendo a la pregunta de si la hiperactividad, la atención o la impulsividad son enfermedades, claramente no es así. En primer lugar, porque si uno se ciñe estrictamente a las dos fuentes principales de diagnóstico (DSM IV y CIE 10), a lo más pueden ser entendidas como síntomas. Es más, estos mismos manuales diagnósticos especifican que estos síntomas no se deben a otros factores externos, como por ejemplo la desmotivación o a otros supuestos trastornos.
En segundo lugar, y lo que creo más importante, es que finalmente, si la escuela o el profesional de la salud mental estima que está en presencia de síntomas, no hay ningún cuestionamiento acerca de las prácticas pedagógicas o de cómo la escuela como institución social está constituida. Porque, convengamos, estar sentado una hora y media sostenidamente, mirándole la nuca a tus compañeros (¡porque las salas de clases no están dispuestas para verle la cara a tu par, a pesar que estás rodeado de ellos!) y dirigiendo tu vista sólo al profesor y a lo que él expone – porque, es cierto, es todo un cambio cultural transformar el rol del docente -.
Por último, también es cierto, lo que se entienda por atención, hiperactividad o impulsividad se define en la situación, no es una característica en abstracto. No es el niño el que es impulsivo, sino que la escuela y los profesionales de la salud mental, sobre la base de sus propios parámetros culturales, estiman que aquel comportamiento se debe catalogar como “desatención” y, por otra parte, que esa desatención constituye de por sí una enfermedad. Yo creo que efectivamente cualquiera de nosotros, mediante la observación, puede tener la facultad para describir un fenómeno, pero la valoración o las pautas de la formulación de este fenómeno están inherentemente ligadas a la cultura y a la historia personal y de interacciones que tenga cada uno de nosotros.
Catalogar a un estudiante con una enfermedad mental ¿No es discriminarlo y estigmatizarlo dentro del círculo educativo?
Estoy de acuerdo con esa afirmación en parte. Creo que hay personas dentro de la institución escolar que legítimamente, y bien intencionadamente, se preocupan por la atención de estudiantes que ellos visualizan que tienen problemas. No obstante, lo que uno observa en la práctica también es que cuando los niños son diagnosticados con algún problema de salud mental, se manosea esa información. De esta forma, la ética en las instituciones educativas muchas veces deja bastante que desear. Uno a veces observa también a algunos docentes que, con sobrecarga laboral, malestar tanto físico como en su salud mental, a veces carecen del cuidado necesario y descargan la frustración que les produce la presión a la cual los somete el Ministerio de Educación sobre el niño. Y este aspecto me interesa resaltarlo: porque, en definitiva, si te evalúan constantemente por el trabajo, si encima en algunos años te va a tocar que entre un equipo de grabación – me refiero a la Evaluación Docente – a ver cómo diriges tu clase (con la preconcepción de que la forma de hacer clases es mantener el aula ordenada – o dicho de forma eufemística a veces, mantener un buen clima de aula - , y que esa evaluación trae consecuencias, entonces, claro, a ese profesor le han dado la clave para tratar con lo que ellos consideran los niños problemas.
Entonces, volviendo, los profesionales de la salud mental le hemos dado a los profesores herramientas técnicas, pero también lingüísticas, para tratar a los niños. Entonces, ya no es Pedro, sino que es “el niño hiperactivo” y me ha tocado escuchar en ocasiones cómo los profesores hablan con otros delante de ese niño sacando a relucir su supuesta problemática. En síntesis, discriminan absolutamente.
Ahora bien, creo que esa discriminación incide directamente en las expectativas que tienen las personas que rodean al niño sobre sus aprendizajes. Y esas expectativas no podría decir que son del “sí puede” o “no puede” en sentido absoluto. Más bien, están vinculadas a expresiones como “sí, ha mejorado en los aprendizajes porque toma la pastilla” o bien, “no, no hay resultados, porque la mamá no lo lleva a controles médicos para que le den la pastilla”. Por tanto, hay una condicionalidad respecto a las expectativas de los aprendizajes. Y esto, finalmente, los niños lo viven de esta forma: asocian su identidad a una identidad medicalizada: niños pequeños, te hablo de 7-8 años, terminan asociando su comportamiento a si tomaron o no tomaron la pastilla. De hecho, ellos mismos se autocontrolan y aprenden según sus manifestaciones conductuales a tomar la pastilla, porque las pastillas muchas veces los padres se las dejan a algún profesional del establecimiento para que se las dé todos los días.
¿Cuáles son los efectos secundarios de drogar a niños con este diagnóstico?
En enero del año 2009 el Instituto de Salud Pública difundió un documento alertando sobre los potenciales peligros del uso del metilfenidato: ataques cardíacos, depresión, pensamiento suicida, hostilidad, psicosis y trastornos del crecimiento y de la maduración sexual. Esta alerta la emitió a propósito de que la Agencia Europea de Medicamentos señaló algo similar en esa línea. Pero lo cierto es que ya desde el año 2007 la Organización Panamericana de Salud había difundido mediante sus boletines cómo en Canadá y Estados Unidos (la FDA, que es la agencia federal de drogas) se estaba tomando consideración sobre los potenciales efectos que podía tener la farmacología del TDAH.
Además, cabe destacar que – incluso como también lo señaló el ISP – se desconocen los efectos a largo plazo que puede tener el medicamento. Me parece que es sumamente irresponsable utilizar un medicamento que altera el comportamiento de quien lo consume y del cual, además, se desconocen los efectos a largo plazo que puede implicar su uso. Considera además que es justo la infancia temprana el período clave en donde se produce algo que los neurocientíficos llaman la “poda neuronal”, que es básicamente el proceso en el cual el cerebro va, si se pudiese decir así, “puliendo” sus conexiones neuronales. De hecho, ésta es una de las razones por las cuales se enfatiza desde las políticas públicas el aprendizaje a esta edad. A modo de hipótesis, porque no es mi área primaria de competencia, si se producen cambios fundamentales en el cerebro, ¿no es, al menos peligroso expender un medicamento que no se saben sus consecuencias?
Bueno, algo se sabe: una, a nivel subjetivo y otra a nivel estadístico. A nivel subjetivo, tu identidad queda de alguna forma marcada por la dependencia de tu comportamiento al medicamento: esto es algo que se observa en la adultez. Por otra parte, también, se ha observado en algunos estudios internacionales que el uso de metilfenidato está asociado a un mayor abuso de sustancia en la adultez – lo cual es contradictorio si pensamos que los esfuerzos de todos los gobiernos en Chile es prevenir el consumo de drogas ilícitas - .
Debemos considerar un hecho que es fundamental: el tratamiento en general para el déficit atencional es realizado mediante derivados de la anfetamina – de hecho, la palabra “derivado” podría ser considerado un eufemismo, porque en rigor es de la clase de las anfetaminas -. Decir nada más que este derivado de la anfetamina se llama “metilfenidato”, sintetizado en los años ’40. Este derivado recibe múltiples nombres según el laboratorio que lo produce: de ahí te encuentras con las etiquetas de “Ritalín” o “Ritalina”, “Aradix”, “Concerta” o “Ritrocel”. Por último, comentar que hay países con algo más de consciencia y que han resistido el lobby farmacéutico, cuya determinación ha sido prohibir el uso de este medicamento.
¿Qué sucede con los colegios que obligan a los niños a seguir un tratamiento médico, de lo contrario, son expulsados de los establecimientos?
Hay tres situaciones esencialmente que se suscitan en las escuelas: una, la cuasi-obligación a los padres de mandar al niño al neurólogo o al consultorio para que lo vea el médico. Muchas veces exigen que los padres ya estén tratando al niño, suponiendo a priori que el psiquiatra o profesional que lo atiende debe diagnosticarlo y, más aún, debe medicarlo – los psicólogos clínicos, en rigor, tienden a ser menos considerado que la pastilla - . Ahora bien, esta última situación es al menos anómala, dado que lo que vea el colegio con lo que observe el neurólogo, en primer lugar, no debiese necesariamente coincidir. En segundo lugar, porque también es derecho de los padres consultar una segunda opinión, en caso que la primera opción les haya resultado insatisfactoria.
Otra situación que se da en las escuelas consiste en que se acuerde que los niños permanezcan menos tiempo o, derechamente, no asistan al colegio. Si bien es cierto, yo puedo entender en ocasiones que el profesor perciba que el niño le interrumpe la clase, legalmente esto es algo más complicado, porque puede ser entendido eventualmente como que el niño está siendo vulnerado en su derecho a la Educación. Ahora, uno se puede preguntar, “bueno, nos entrampamos entonces”. Y es ahí cuando uno se pregunta sobre las profundas implicancias que tiene el modelo educativo actual, porque es claro que la escuela es presionada a actuar de cierta manera, las ponen a competir y a obtener mejores resultados, pero los profesores entonces estiman que para eso deben excluir a ciertos niños. Y, entonces, uno se pregunta si finalmente los objetivos que el sistema educativo les impone a las escuelas – mejorar los puntajes en matemática y lenguaje – les impide por otra parte responder a otros intereses y a otras temáticas, o dedicar más tiempo a otros ámbitos, como a lo psicosocial. Porque, en definitiva, atender a la diferencia en las escuelas, no sólo desde el discurso, sino desde la práctica, exige también que uno modifique el sentido y los objetivos de la Educación por una parte y, por otra, no estandarizar la clase y dedicar más tiempo para ir probando otras estrategias.
Por último, respecto a la cancelación de la matrícula, esto efectivamente sucede. Obviamente, la primera razón no es que hay que echar al niño con TDAH. Pero esto se disfraza de formas más sutiles, como por ejemplo, que el niño presenta problemas de comportamiento. Finalmente, siempre que los niños han sido catalogados como “niños problema” el establecimiento ha tomado como opción remedial derivar al niño o a la niña al neurólogo. Entonces, uno observa finalmente que, cuando no se medica o el medicamento no suprime la conducta de los niños, no se le renueva la matrícula. Esto sucede bastante en verdad.
Posibles causas atribuibles a estos síntomas
¿Crees que padres y profesores al verse agobiados por estas conductas han optado por lo más fácil y económico, que es un atajo médico?
Definitivamente, por las razones que te he mencionado anteriormente. Ahora, la culpa, si se pudiese decir así, no es de ellos. Porque finalmente hay un sistema que valida justamente esta opción. Imagina que ahora hay un decreto – el decreto 170 del Ministerio de Educación – que le va a otorgar más subvención a las escuelas por niño diagnosticado con TDAH. Yo tiendo a pensar que lo que va a pasar, dado el escenario de la medicación que existe actualmente, es que los colegios van a presionar y aumentar los diagnósticos de los niños: entonces, finalmente los van a retroalimentar. Por tanto, un objetivo que en principio puede parecer muy noble, termina convirtiéndose en un círculo vicioso.
Creo que en el caso de los establecimientos particulares (subvencionados o no), que son mucho más proclives a la homogeneización de sus estudiantes, van a diagnosticar a niños que, comparados con otros niños, presenten conductas calificadas de “déficit atencional” pero menos salientes, van a ser diagnosticados como con TDAH – para impetrar la subvención -. Mientras, los que sean considerados más como “hiperactivos” van a tender a ser excluidos, porque los que manifiestan el perfil “desatento”, en definitiva, son menos problemáticos para la escuela que los “hiperactivos”, ya que estos últimos son vividos como desafiantes y como alteradores del aula ordenada que proyectan estas escuelas. Por último, a modo de hipótesis, tiendo a pensar que aumentarán los “falsos positivos”, es decir, niños que sean diagnosticados pero que, siguiendo los criterios del CIE -10 y el DSM-IV, no califican para el trastorno.
Respecto a este decreto que te menciono, se producirá otro conflicto: porque, por una parte, existe una Guía Clínica para el Tratamiento del TDAH, la cual menciona que sólo los neurólogos y psiquiatras infantiles podrán hacer el diagnóstico. Pero este decreto que te menciono, que es elaborado desde el Ministerio de Educación, también habilita a otros profesionales, como los psicólogos, para hacer este diagnóstico. Hay un vacío, una confusión y una falta de acuerdo que creo que es típica de los tomadores de decisiones en políticas públicas.
¿Qué grado de responsabilidad le atribuyes al actual sistema de educación escolar en Chile?
Un alto grado de responsabilidad. Pero, como decía antes, no es sólo de los profesores. Es decir, en cierta medida uno podría pensar que son responsables. Pero, finalmente, un sistema educativo que tiende a privilegiar la competencia en los establecimientos produce algo que los investigadores en políticas educativas llaman el “descreme”, o la selección de estudiantes que presentan cierta homogeneidad, relacionada con un alto interés en lo académico. El resto, finalmente, llega a las escuelas municipales, que de por sí son precarizadas.
No obstante, estas escuelas están en definitiva más presionadas por el Estado a obtener buenos resultados, a pesar que las condiciones que trabajan son distintas, a saber: estudiantes que no están motivados con el sistema educacional – y con razón, si es que uno observa las trayectorias educacionales y laborales que tendrán a futuro, siguiendo lo que se llama la teoría de la reproducción en Educación, o de cómo la escuela consagra las desigualdades de origen -, evaluaciones con consecuencias altas sin considerar el contexto en el que se desarrollan estos aprendizajes, - por ejemplo, las escuelas particulares subvencionadas no están obligadas a someterse a la evaluación docente -, entre otros asuntos. Es entendible, pero no justificable, que el profesor por tanto, quizás casi a un nivel inconsciente, quiera cuidar su trabajo, y para ello recurra a las estrategias percibidas como más eficientes.
No obstante, quizás es válido respecto a esto último decirte que los efectos que tienen las drogas para los niños presuntamente diagnosticados con TDAH son similares a los efectos que tienen las drogas sobre los niños que no presentan TDAH. Es decir, tampoco las drogas que les aplican a los niños tampoco son discriminativas. Peor aún, a veces ni siquiera suprimen la conducta considerada como problemática, pero sí tienen otros efectos: por ejemplo, uno ve niños medicados que están como “idos”, cansados, somnolientos, inhibidos de apetito. En definitiva, las características clásicas de niños dopados.
Además, el tratamiento médico es engañoso. Porque, finalmente, no es para “curar” el problema. Porque, si uno considera que las pastillas son para “mejorarte”, entonces debiesen ser consumidas los siete días de la semana. Pero pasa algo paradójico: resulta que las pastillas son recetadas sólo para los días en que los niños van a clases. Entonces, hay un clivaje que, aunque con esfuerzo entendible, es perverso: en definitiva, se administran los medicamentos para que el niño tenga un “aprovechamiento” educativo, para que pueda “atender a la clase”. Pero también sabemos que lo que importa para que un aprendizaje sea significativo es si esos aprendizajes se relacionan con conceptos previos – según la teoría del aprendizaje significativo de Ausubel, ya para entrar a conceptos que tienen que ver con la Psicología del Aprendizaje – y, por otra parte, que esos aprendizajes sean inculcados en un clima de respeto, que considere la cultura y el estilo de aprendizaje particular de cada sujeto. Eso es una ética que falta mucho en las escuelas y en la sociedad en general, la cual tiende a descalificar los aprendizajes que no están vinculados a la institución escolar o a lo científico, o a la racionalidad instrumental.
¿Qué consecuencias a largo plazo puede traer para una persona que desde los primeros años, cuando se va forjando su personalidad, crece dependiendo de pastillas para tratar sus adversidades?
Esto creo haberlo mencionado antes. Pero sólo comentarte que en Uruguay hay un grupo llamado GEDIS – vinculado a la carrera de Trabajo Social de la Universidad de la República – que justamente, mediante entrevistas, dieron cuenta de la identidad ritanilizada de quienes consumen o consumieron estas anfetaminas. A propósito de lo mismo, la OMS alertó a Uruguay por la administración efectiva de metilfenidato… y yo tiendo a pensar, por los contratos que establece el MINSAL con los laboratorios, que el consumo de metilfenidato en Chile es mucho mayor.
¿Qué afectos puede tener una sociedad que pide consumir productos químicos riesgosos para llegar a comportarse “correctamente” dentro de ella?
A nivel más desde el plano de la interpretación, estimo que esto reproduce el sistema en general. Y es súper violento, porque en último término es decirte: “cuidado con no comportarte según la norma, porque entonces te mando al neurólogo a tomarte la pastilla”. No hay ninguna asunción de responsabilidad para preguntarte, en definitiva, si el problema está en el niño o está en la sociedad, o al menos en la relación que establecen sus instituciones con las personas. Es más, lo que hace justamente es culpabilizarte de algo ante lo cual no te cabe responsabilidad.
Por otra parte, la sociedad desde esta óptica socava el ejercicio y el derecho a la diferencia. Y esto, por supuesto, tiene graves consecuencias para el ejercicio de la ciudadanía en definitiva. Porque desde el colegio promueven un solo ideal de ciudadano, en donde toda diferencia es vista al menos como sospechosa.
Por último, si mantuviésemos la idea – no la comparto, pero es una suposición – de que el problema efectivamente está en el estudiante, entonces, ¿en qué medida le mostramos un camino alternativo? Porque, dado que según la propia guía clínica del TDAH del Ministerio de Salud afirma que el principal tratamiento de referencia es la solución farmacológica – a pesar que estudios acerca del TDAH recomienda que podría ser solución sólo para una minoría de los casos – entonces, yo suprimo – o pretendo suprimir – la conducta, ¿cuál sería la forma socialmente adecuada que este niño, esta niña, debiese adoptar para comportarse “mejor”?
¿Qué sucede con la ética clínica? ¿Es correcto medicamentar a personas sin dar información pertinente sobre los pro y los contra de un tratamiento, para el derecho de una libre elección?
Es absolutamente incorrecto. Ahora, frente a esto, desde el ámbito médico me consta que existen cursos y hay toda una rama de la bioética. Pero aún así pienso que eso queda a nivel de un curso que ellos toman: no pareciera ser algo transversal, aunque lo que manifiesto es una suposición, en cierta medida lo que he apreciado en algunos profesionales de la salud – no todos, por supuesto – me da a entender que no va por esta lógica.
Ahora, donde sí tengo mucho más conocimiento es respecto a los psicólogos – que de alguna forma, también derivan y en un número no menor de casos también practican terapia para el TDAH o al menos, complementan el tratamiento médico -. La mayoría de las mallas curriculares de los psicólogos no cuentan con ramos de ética y sólo he visto a algunas carreras de Psicología que en su declaración de principios establece el componente ético como parte de su formación. Pero esto no es una generalidad.
Ahora, hay un tema ético complementario en los psicólogos que trabajan en escuela. Hay un sector importante de psicólogos que son de orientación clínica, es decir, están entrenados para el diagnóstico individual y para la terapia. Estos psicólogos muchas veces no consideran información del contexto y simplemente se dedican a examinar el “caso” individualmente, muchas veces sin atender a las dinámicas que se dan a la escuela que hacen que finalmente este estudiante “problema” llegue a su oficina porque la profesora no lo puede controlar y sospecha que puede tener TDAH.
Te pongo un caso: el año pasado me informé de manera indirecta que había una psicóloga, de una fundación educacional importante, de éstas que se presentan como “modelo de calidad en sectores de pobreza”, que tenía a un niño de su escuela que quería derivar para atención a una psiquiatra infantil que hay en la institución en donde trabajo. Cuando la psicóloga que me comentó esta situación, le preguntó acerca de los antecedentes, la psicóloga del establecimiento le habló sobre el contexto de violencia grave de la cual provenía este niño: tanto la madre como el niño estaban amenazados de muerte por el padre, el cual había sido denunciado. Por supuesto que mi compañera de labores se percató inmediatamente que el comportamiento de ese niño estaba fuertemente intervenido por esta situación. No obstante, la psicóloga de la escuela, aun cuando refirió todo esto, insistió en que el niño debía ser tratado por una psiquiatra infantil, por supuesto alegando el TDAH. Imaginarás tú que la ética en este sentido brilló por su ausencia. Entonces, te preguntas si casos como éste no pasa también con otros casos.
En este sentido, hay un razonamiento bastante extraño en la institución educativa y sus actores: sus niveles de análisis no son lógicamente consistentes. Por ejemplo, te dicen: “yo creo que este niño tiene TDAH”, entonces tú les preguntas más y sale el clásico tema de la “vulnerabilidad” familiar; o sea, que el niño viene de una familia pobre (y entonces hay una discriminación por tu condición de origen y expectativas), que la familia es agresora (a veces es cierto, pero en la mayoría de los casos no es razón como para que la escuela no se haga cargo de su aprendizaje, que es en definitiva para lo que ellos pretenden trabajar), etc, etc. Entonces, tú les dices: “bueno, pero no sé si Uds. saben – es un recurso que ocupo, más que una convicción en eso, según me lo dice mi práctica – que el TDAH es definido como un trastorno de origen neurobiológico, y lo que uds. me dicen es algo que incluso escapa a la situación personal del niño, y entonces el “problema” del niño está fuera de él”. Y entonces dicen: “bueno, sí, pero igual es inquieto en la sala y lo tiene que ver un neurólogo o lo tienen que ver en el consultorio”. Entonces, tampoco hay mucha lógica en las representaciones que tienen sobre el tema.
Pasando a tu pregunta: todo paciente y adulto responsable – en el caso de los niños – tiene derecho a conocer sobre los alcances y límites del tratamiento. Eso debiese ser parte también de un consentimiento informado. Pero eso no se hace por tiempo, porque no hay mucha valoración de la dignidad del consultante – sobre todo, mientras más empobrecido esté – y, por último, porque ni siquiera se lo cuestionan. Sí te puedo decir, en honor a la verdad, que existe al menos en la atención psicológica un consentimiento informado, pero sus alcances escapan a esto que tú me estás refiriendo.
O sea, de hecho, el ISP recomienda – a propósito de esta alerta que emitió – que hay que hacer un control de salud al niño potencialmente consumidor de metilfenidato y hay que considerar el historial familiar, en caso de presencia de enfermedad cardiaca. Pero te aseguro que eso el 90 por ciento de los profesionales no lo hacen simplemente, por las razones antes argüidas.
¿Qué incidencia tiene el factor social dentro del TDAH?
Tengo la impresión que eso lo respondí antes. Quizás nada más recalcar que el TDAH parece ser una enfermedad producida por la cultura, que es la que finalmente decide qué comportamientos deben ser sancionados y qué comportamientos son deseados. Opera sobre representaciones sociales que están fuertemente impregnadas de ideología finalmente.
¿Crees que los profesores de nuestro sistema educacional están preparados para atender y enseñar a los mal llamados niños “problemas”?
Creo que algunos sí. Y creo que con otros hay que trabajar en capacitación, por ejemplo, sobre la diversidad. Quizás plantear ante esto una diferencia entre dos enfoques en educación: el de la integración y el de la inclusión. El de la integración – que de hecho es predominante en el sistema escolar últimamente, y que se presenta como avance cuando antes no había nada – parte de la base del déficit, pero que al niño que portaría este déficit habría que integrarlo desde la escuela especial a la escuela común, haciendo adecuaciones curriculares individuales y entendiendo que ese niño presenta “necesidades educativas especiales”, como si los niños que ya se encuentran en la escuela regular no necesitaran también en algún momento una atención más diferencia de parte del profesor. En cambio, el enfoque de escuela inclusiva sigue creyendo – como parte de cierto optimismo pedagógico – pone igualmente el acento en la escuela como motor de cambio positivo en los educandos, sobre la base de considerar que todos los niños son diversos, y que la Educación debiese considerar en su génesis esta diversidad, sin hacer distinciones individuales, ya que todos los educandos de alguna forma presentan necesidades educativas especiales en algún momento. En ese sentido, las diferencias no presentan un componente valorativo intrínseco ni positivo ni negativo, porque todos somos diferentes.
Entonces, yo creo que hay que cambiar al menos hacia ese enfoque – apostaría por cambios más radicales, pero dentro de lo que hay, es una concepción que al menos se escucha en algunos círculos educativos y que es más plausible de instalar -. Pero más que eso, que lo veo como complementario, hay que cambiar el sentido de la educación hay que discutir sobre educación entre los profesores, apoderados, codocentes. En definitiva, que ellos puedan preguntarse también desde su espacio micropolítico, desde su institución, hacia dónde quieren ir: esa pregunta, las pocas veces que se formula, generalmente se responde desde el discurso aprendido, es decir: “ser escuela de excelencia, mejorar el SIMCE”, pero una definición así no comprende el valor más radical que tiene la escuela, que son las relaciones de diversa índole que se establece en su seno: en ese orden de cosas tiene mucho más valor – y así lo plantea el enfoque de “mejora escolar” al cual adscriben un número importante de investigadores – los procesos que los productos.
En síntesis, creo que se puede, pero en la medida que también cada uno de los actores que nos involucramos en Educación nos hagamos la pregunta de hacia dónde vamos, el sentido, el rol que cada uno juega y, en definitiva, cómo materializamos esas concepciones en la práctica.
Dentro de las capacidades que tenemos hoy ¿cuál sería una eficiente manera de trabajar con estos niños, en relación a sus necesidades?
Mira, en lo más concreto, y pensando en todos los niños , no sólo de éstos que estamos hablando, pienso que con las restricciones y escaso margen de tiempo que dispone el sistema para trabajar y para pensar sobre tu trabajo, creo que hay varias cosas que se pueden hacer.
Una, hacer declaración de principios que atienda a las necesidades de la escuela de hacia dónde queremos ir. Esto, de alguna forma, es la hoja de ruta del establecimiento. Esto, además, debiese plantearse en el Proyecto Educativo Institucional de la escuela y ser reforzado en los espacios informales. En ese sentido, si una escuela decide ser inclusiva, atender a la diversidad inherente de la especie humana, más participativa, entonces, debería redefinir las formas en que etiqueta y conceptualiza a sus miembros, en especial a los niños y jóvenes.
En segundo lugar, las instituciones que apoyan en las escuelas debieran enfocarse mucho más en el clima escolar e institucional afectivo. Que el tema en ese sentido no sea mantener la disciplina el objetivo, sino establecer relaciones cercanas, donde la gente se conozca: imagínate qué importante sería eso para un profesor, porque si conociera mejor a su estudiante que presenta dificultades con el formato escolar, entonces podría encontrar formas de motivar o de trabajar mejor con ese niño sobre la base de su esquema cognitivo particular de aprendizaje.
También, lógicamente, introducir cambios a las prácticas pedagógicas. Por ejemplo, no tener expectativas que son irreales (como leerse el Quijote en quinto o sexto básico, para exagerar un poco) o que carecen de sentido (como la tan utilizada velocidad lectora, en donde los niños aprenden a decodificar palabras, pero no a comprenderlas).
Otra cosa importante también es enfatizar la relación con los apoderados. Muchas veces las escuelas tratan de involucrar a los apoderados, pero desde lo punitivo, como por ejemplo llamar al apoderado cuando estiman que el niño o niña se ha portado mal: es decir, a nadie le gusta que lo llamen sólo para contarle cosas negativas del pupilo o para pedirle plata para un bingo. Ahí las estrategias deben ser otras, que pasan en definitiva por el hecho de proceder desde la institución escolar con procesos de participación reales y directos.
Por último, algo que en parte ya esbocé antes, también hay que conocer al estudiantado. Todos los niños - y por extensión, todas las personas – tenemos distintos estilos de aprendizaje. Es clave que podamos identificar esos estilos, conocer los intereses de los educandos, cambiar la estrategia pedagógica de la pura exposición a involucrar más activamente a los estudiantes, dejar de que puramente memoricen y se embarquen más bien en actividades que despierten su curiosidad a partir de ciertos conocimientos básicos previamente aprendidos. Y, por supuesto, cambiar el formato de organización de una sala de clases, a propósito de esto de mirar permanentemente al profesor: nadie en definitiva puede mirar por una hora y media a alguien que está parado adelante; simplemente, eso provoca más fácilmente que la atención se distraiga hacia otros objetos.
El TDAH es un tema contingente debido
a los altos porcentajes de niños y niñas diagnosticados con este trastorno, hay
diversas posturas respecto a su tratamiento, ya sea a favor de la
medicamentación, como en contra de esta.
Es frecuente observar a los establecimientos educacionales ser los principales
defensores del tratamiento medicamentoso, otorgándole a este un carácter
omnipotente. En estas instituciones se
condiciona el derecho a la educación a alumnos y alumnas que presentan ya sea signos
o diagnostico del trastorno, claramente cayendo en el marco de la ilegalidad y
discriminación., es una práctica frecuente no permitir a los niños y niñas
ingresar a clases sin la respectiva medicamentación, existiendo una clara forma
de presionar a los padres y apoderados a medicamentar a sus hijos e hijas,
siendo que en muchas ocasiones no depende de ellos dar el medicamento, ya que
los centros de salud primaria no siempre cuentan con stock del producto, trayendo
como consecuencia la discontinuidad del tratamiento, la restricción a la sala
de clases y ansiedad de los padres frente a la impotencia de no encontrar
soluciones a lo anterior expuesto. Ante esto surgen diversas interrogantes,
¿los padres están realmente
conscientes de lo que le dan a sus
hijos, sus efectos secundarios por ejemplo? ¿Buscan los establecimientos educacionales solucionar a través de la droga
las falencias en el sistema? ¿Existe detrás un interés económico de parte de
los laboratorios, empresas farmacéuticas y los médicos?.¿El TDAH es un problema
orgánico del niño y la niña o es un problema social dentro del ámbito escolar?,
¿La medicamentación es la única forma de tratar el trastorno?.
